نام نام خانوادگی سن سالوضعیت تاهل: مجرد متاهل شغل تلفن تلفن همراه آدرس پست الکترونیکی ( E-mail ) شما لطفاً در صورتیکه سابقه بیماری خاصی دارید ذکر فرمایید : لطفاً چنانچه داروی خاصی مصرف می کنید ذکر فرمایید : -- گروه اول -- 1- هرگونه فعالیتی را سریعا انجام می دهم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 2- نمی توانم مطالب را خوب حفظ کرده و سپس به یاد آورم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 3- به طور طبیعی، باحرارت و سرزنده هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 4- از لحاظ جسمانی لاغر بوده و وزن من به سهولت اضافه نمی شود ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 5- موضوعات جدید را همواره سریعاً یاد گرفته ام ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 6- با گامهایی سبک و تند راه می روم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 7- در تصمیم گیری دچار مشکل می شوم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 8- به آسانی نفخ کرده و دچار یبوست مزاج می گردم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 9- معمولاً دست و پایم به سردی می گرایند ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 10- غالباً دچار نگرانی و دلهره می شوم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 11- نمی توانم هوای سرد را به خوبی اغلب افراد تحمل کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 12- کلمات را سریع ادا می کنم و دوستانم فکر می کنند که وراج هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 13- به آسانی تغییر حالت می دهم و طبعی احساساتی دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 14- اغلب اوقات مشکل به خواب می روم و در شب خوب نمی خوابم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 15- پوست من به خشکی گرایش دارد، بخصوص در فصل زمستان ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 16- دارای ذهنی بسیار فعال، گاه بیقرار و بسیار خیال پرور هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 17- حرکات بدنی من سریع و فعال است و انرژی من بصورت انفجاری ظاهر می شود ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 18- به آسانی هیجان زده می شوم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 19- چنانچه به حال خود رها گردم، وضع خورد و خوراک و خوابیدن من نامنظم می شود ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 20- سریع یاد می گیرم و به همان سرعت فراموش می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه -- گروه دوم -- 1- از نظر خودم بسیار کارآیی دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 2- معمولاً در انجام فعالیت ها بسیار دقیق و منظم هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 3- فکری نیرومند و راسخ دارم و کمابیش حاکمانه رفتار می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 4- بیش از اکثر افراد از هوای گرم ناراحت شده و زود خسته می شوم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 5- سریعاً عرق می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 6- با اینکه همیشه نشان نمی دهم ولی خیلی آسان تحریک شده و خشمگین می گردم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 7- چنانچه از خوردن یک وعده غذا صرف نظر کنم و یا دیر غذا بخورم، دچار ناراحتی می شوم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 8- موهای من دارای یکی از این خصوصیات می باشد: خاکستری شدن یا طاسی زود رس- نازک و ظریف و صاف - رنگ بور یا حنایی ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 9- اشتهایی قوی دارم و چنانچه بخواهم، می توانم به مقدار زیاد غذا بخورم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 10- بسیاری از افراد، مرا فردی لجوج می دانند ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 11- روده های من، بسیار منظم عمل دفع را انجام می دهند و در بیشتر مواقع به جای یبوست مزاج، لینت دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 12- صبر خود را بسیار سریع از دست می دهم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 13- درباره جزئیات امور، کمال پرست هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 14- به سرعت خشمگین شده ولی سریعاً خشم خود را فراموش می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 15- خوردنی های سرد مثل بستنی و نوشابه های بسیار سرد را دوست دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 16- به جای اینکه احساس کنم هوای اتاق خیلی سرد است، اغلب احساس می کنم که بسیار گرم است ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 17- اغذیه بسیار داغ و پر ادویه را تحمل نمی کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 18- مخالفت دیگران را به حد لازم تحمل نمی¬کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 19- از تن به خطر دادن و چالش لذت می برم و وقتی چیزی را بخواهم، مصممانه تلاش می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 20- گرایش بر این دارم که بسیار به انتقاد از دیگران و نیز از خود بپردازم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه -- گروه سوم -- 1- طبیعتاً مستعد این هستم که امور را به آهستگی و با اعصاب آرام انجام دهم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 2- سریعتر از دیگران وزنم اضافه می شود و دیرتر هم وزن اضافی را از دست می دهم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 3- دارای طبیعتی ملایم و آرام هستم و به سهولت آشفته نمی شوم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 4- می توانم بدون احساس ناراحتی مشخصی از خوردن ناهار و شام صرف نظر کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 5- مستعد ریزش زاد آب بینی، بلغم، تراکم خلط بصورت مزمن، آسم و ناراحتی سینوس می باشم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 6- هر شب باید لااقل 8 ساعت بخوابم تا روز بعد سر حال باشم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 7- خوابی بسیار عمیق دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 8- طبعاً آرام بوده و به سهولت خشمگین نمی گردم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 9- به سرعت برخی افراد مطالب را یاد نمی گیرم ولی قدرت ضبط من عالی است و حافظه ای قوی دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 10- استعداد چاقی دارم و چربی اضافی را به آسانی ذخیره می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 11- هوای نسبتاً خنک و مرطوب آزارم می دهد ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 12- موهای پرپشت، پررنگ و مجعد دارم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 13- پوست من صاف و نرم است و اندکی پریده رنگ هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 14- هیکلم پت و پهن است ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 15- واژه های زیر، به خوبی مرا توصیف می کنند: آرام - خوش خلق - مهربان - بخشنده ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 16- عمل گوارش در من کند است و در نتیجه پس از خوردن غذا احساس سنگینی می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 17- بنیه و میزان تحمل جسمانی من خوب بوده و نیز از میزان انرژی ثابتی برخوردار هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 18- معمولاً با گام هایی آهسته و منظم راه می روم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 19- مستعد این هستم که زیاد بخوابم و موقع بیدار شدن سست و بی حال باشم. به طور کلی، صبح ها دیر خودم را پیدا می کنم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه 20- غذا را آهسته می خورم و در عمل بی شتاب و منظم هستم ابدا اندکی گاهی اغلب همیشه